بیمه درمان تکمیلی مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی

سازمان تأمین اجتماعی به‌منظور حمایت از بیمه‌شدگانِ تحت پوشش خود، برای جبران بخشی از هزینه‌های درمانِ‌شان، اضافه بر بیمه پایه و هم‌چنین جلوگیری از تحمیل هزینه‌های سنگین درمان با شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ، قراردادی منعقد کرده تا بازنشستگان، دغدغه هزینه‌های گزاف درمانی را نداشته باشند.

 

چه کسانی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند؟

بیمه‌شدگان اصلی که همان بازنشستگان و ازکارافتادگان هستند.

افراد تحت تکفل، یعنی افرادی که دفترچه بیمه پایه ‌دارند. (مانند بیمه تأمین اجتماعی، بیمه سلامت ایرانیان، بیمه خدمات درمانی و…) البته این افراد باید شرایطی داشته باشند که در ادامه به آن می‌پردازیم:

  1. فرزندان پسر اگر شاغل نیستند، تا پایان ۲۲ سالگی می‌توانند تحت پوشش قرار بگیرند. البته اگر گواهی اشتغال به تحصیل داشته باشند، تا ۲۵ سالگی و در صورت تحصیل در مقطع دکتری تا ۲۶ سالگی، می‌توانند بیمه شوند.
  2. فرزندان دختر درصورتی‌که ازدواج‌نکرده یا شغلی نداشته باشند.
  3. نوادگانی که پدرشان فوت کرده و تحت تکفل بیمه‌شده اصلی باشند.
  4. پدر و مادرانِ بازنشستگان و ازکارافتادگان (زن و مرد). البته این افراد باید مدارک موردنیاز که ثابت کنند، تحت تکفل هستند را ارائه دهند.

مطالب مرتبط: سوابق بیمه ؛ جدیدترین شیوه دریافت سوابق بیمه فقط با وارد کردن کد ملی

نرخ حق بیمه

حق بیمه برای هر نفر ۳۶ هزار ۲۰۰ تومان است که ماهانه از حقوق بازنشستگی افراد کم می‌شود. اگر حقوق فرد بازنشسته کمتر از یک‌میلیون تومان باشد و افراد تحت تکفلش از ۲ نفر بیشتر باشند، حق بیمه تکمیلی فقط تا ۳ نفر کسر می‌شود.

تعهدات بیمه تکمیلی

در سال جدید به دلیل رضایت مناسب بیمه‌شدگان از خدمات درمانی، قرارداد تأمین اجتماعی با بیمه آتیه‌سازان حافظ تمدید شد و البته سقف تعهدات نیز افزایش یافت. برای مثال؛ سقف تعهداتِ پاراکلینیکی۱ از ۵۰۰ به ۷۰۰ هزار تومان افزایش پیدا کرد. سقف تعهدات خدمات فوق تخصصی از ۱۲ میلیون به ۱۴ میلیون تومان و سقف خدمات طبی عمومی از ۵ به ۶میلیون تومان افزایش یافتند. سقف تعهدات پاراکلینیکی۲ هم سیر صعودی از ۳۰۰ هزار به ۵۰۰ هزار تومان داشت. سقف آزمایش‌ها و پاتولوژی هم از ۲۵۰ هزار به ۴۰۰ هزار تومان رسید.

 

مطالب مرتبط: کارگران چگونه خود را بیمه اختیاری کنند؟

چطور از بیمه درمان‌مان استفاده کنیم؟

بیمه‌شدگان در صورت تمایل به استفاده از بیمارستان‌ها و مراکز جراحی طرف قرارداد، می‌توانند به یکی از شعب شرکت آتیه‌سازان حافظ مراجعه، و با ارائه دستور پزشک معالج و سایر مدارک لازم، معرفی‌نامه بیمارستان یا مرکز جراحی محدود موردنظر را دریافت کنند و موردپذیرش و درمان قرار بگیرند.

برای گرفتن معرفی‌نامه چه مدارکی لازم است؟

  1. گواهی پزشک که در آن نوع بیماری و عمل جراحی مشخص باشد.
  2. کپی کارت ملی، شناسنامه و دفترچه بیمار و بیمه‌شده اصلی
  3. برای فرزندان دختر، ارائه اصل و کپی صفحات اول و دوم شناسنامه و فرزندان پسر بالاتر از ۲۲ سال، گواهی اشتغال به تحصیل لازم است.
  4. افراد بیمه‌شده برای مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز غیرطرف قرارداد هم آزاد هستند و بعد از پرداخت هزینه‌ها و ارائه مدارک لازم، می‌توانند هزینه درمان‌شان را دریافت کنند.

مدارک لازم برای دریافت هزینه درمان

  1. اصل صورت‌حساب بیمارستان و پزشکان که مهر بیمارستان یا مرکز درمان را داشته باشد.
  2. اصل گواهی پزشک، مبنی بر اینکه چه نوع عمل جراحی و یا خدمات درمانی انجام‌شده است.
  3. اصل و کپی شناسنامه و صفحه اول دفترچه بیمه سلامت بیمار
  4. اصل ریز خدمات پاراکلینیک و گزارش آزمایش‌های رادیولوژی، سی‌تی‌اسکن و…

 

یزدان فرهادی

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *